IPB - Ipertrofia prostatica benigna

L’ipertrofia prostatica benigna (IPB), è una delle malattie più frequenti negli uomini di età superiore ai 50 anni. La sua incidenza aumenta in modo proporzionale rispetto all’avanzare della età dei pazienti, arrivando a coinvolgere quasi un maschio su due nella fascia di età superiore ai 70 anni. 

Per dare una dimensione della diffusione di questa patologia, si consideri che le visite urologiche per ipertrofia prostatica rappresentano la causa più frequente di visita medica, dopo quelle cardiologiche per ipertensione arteriosa.

 

Tra i fattori di rischio più significativi per l’IPB c’è sicuramente il complesso quadro della sindrome metabolica, ovvero la coesistenza di ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete ed obesità. 

Il mantenimento di uno stile di vita adeguato, una dieta sana e l’identificazione e la cura tempestive dei pazienti affetti da prostatite cronica possono rappresentare il primo passo terapeutico in questo ambito.

 

L’ipertrofia prostatica è una patologia causata dal progressivo ingrossamento della ghiandola prostatica, tale da comportare sintomi urinari minzionali che posso creare significativo peggioramento delle attività quotidiane, un deterioramento del benessere sessuale del paziente, con un conseguente scadimento della qualità di vita. 

 

Questi sintomi possono essere grossolanamente classificati in disturbi della fase di svuotamento (flusso urinario debole, o esitazione nell’inizio della minzione) e disturbi della fase di riempimento (aumento della frequenza delle minzioni diurne e notturne o l’incapacità di trattenere lo stimolo urinario). Inoltre, è possibile l’insorgenza di altri sintomi come la sensazione di svuotamento incompleto della vescica dopo la minzione piuttosto che il dolore a carico dell’apparato genitale.

 

I pazienti affetti da IPB devono rivolgersi allo specialista urologo, che attraverso la raccolta anamnestica, riesce ad identificare e misurare le problematiche minzionali, oltre a comprendere la familiarità per numerose patologie associate, identificare i fattori di rischio, registrare le terapie mediche e chirurgiche effettuate. Durante la visita urologica i pazienti vengono sottoposti all’esame obiettivo, ovvero all’esplorazione rettale, procedura molto semplice che permette di quantificare, anche se in modo grossolano, la volumetria della prostata e di escludere la presenza di noduli sospetti per tumore della prostata.
A completamento dell’iter diagnostico i pazienti effettuano generalmente il dosaggio ematico dell’antigene prostatico specifico (PSA), l’esame delle urine ed eventualmente l’urinocoltura (spesso sostituiti dallo stick urinario), l’ecografia dell’apparato urinario e la flussimetria, esame non invasivo che studia la forza del getto della minzione e che permette di dare un primo riscontro oggettivo sulla gravità del disturbo ostruttivo legato alla ipertrofia prostatica.
Quanto riportato può essere svolto anche nel corso di una singola visita: nessuna procedura diagnostica è invasiva, ed è possibile concludere il percorso diagnostico in pochi semplici passi.

Il trattamento farmacologico dell’IPB è solitamente il primo passo che intraprende lo specialista, insieme al suggerimento di modifica dello stile di vita da parte del paziente: astensione dal fumo di sigaretta, dieta sana e bilanciata, riduzione dell’utilizzo di sostanze con possibile effetto irritante sull’apparato genitale (pepe, peperoncino, insaccati) e riduzione dell’introito di alcolici. Anche il mantenimento di uno stile di vita attivo, con una certa attenzione nei confronti della attività fisica aerobica, può essere di beneficio, almeno negli stadi iniziali e meno gravi della patologia benigna prostatica.

In considerazione del ruolo svolto dall’infiammazione prostatica nella patogenesi e progressione dell’IPB, la prima linea di trattamento è spesso rappresentata da formulazioni ad azione anti-infiammatoria. Questi prodotti non devono essere considerati come semplici integratori alimentari, poiché è stato ampiamente dimostrato, anche con studi laboratoristici in vitro, come i principi attivi naturali contenuti in alcuni di essi (come ad esempio la Serenoa Repens) abbiano una vera azione preventiva e terapeutica nei confronti del processo infiammatorio che trasforma il normale tessuto prostatico in tessuto iperplastico. I disinfiammanti prostatici non hanno generalmente delle contro-indicazioni e sono nella maggior parte dei casi ben tollerati; certamente solo un utilizzo prolungato e costante può garantire un effetto benefico duraturo nel tempo. Anche se questi principi terapeutici permettono di raggiugere un miglioramento della sintomatologia urinaria minore rispetto ad altre classi di farmaci, sono spesso scelti per l’alto profilo di tollerabilità, ed in particolare per l’assenza di effetti collaterali sulla sfera sessuale dei pazienti.

La categoria di farmaci più prescritta per l’ingrossamento della prostata è rappresentata dagli alfa-litici, prodotti che agiscono sui recettori di tipo alfa presenti sulle cellule muscolari lisce dell’epitelio prostatico. Queste molecole producono un certo tipo di rilassamento del collo vescicale, punto di transito della urina prima del passaggio nella uretra e quindi all’esterno, antagonizzando l’effetto compressivo che viene esercitato su di esso da parte della prostata ingrossata: il risultato finale è di allentare l’ostruzione della prostata a livello del collo vescicale e dell’uretra intraprostatica e conseguentemente di permettere al flusso della minzione di riprendere vigore. Fatta salva la vera efficacia di questi farmaci, è sempre bene discutere con il paziente i possibili effetti collaterali, soprattutto quelli sessuali (diminuzione e/o scomparsa dello sperma durante la eiaculazione) e sistemici (riduzione della pressione arteriosa, provocato dal rilassamento del tessuto muscolare liscio contenuto all’interno dei vasi sanguigni).

Un ulteriore approccio terapeutico è rappresentato dai prodotti di tipo ormonale (finasteride e dutasteride) che impediscono la trasformazione del testosterone nei suoi derivati di sintesi nell’ambito del processo di crescita del tessuto prostatico. L’effetto finale è inizialmente quello di ridurre l’accrescimento della prostata e quindi di promuoverne la involuzione. Questi farmaci sono generalmente destinati ai pazienti affetti da prostate di grande dimensioni (al di sopra degli 80 - 100 grammi). Nei pazienti con prostate così voluminose è possibile raggiungere, dopo molti mesi, una significativa riduzione del volume prostatico, associato ad una riduzione del rischio di ritenzione urinaria con conseguente necessità di trattamento chirurgico. Prima della prescrizione è sempre corretto avvisare il paziente dei possibili effetti collaterali di natura sessuale legati a questi farmaci (ginecomastia ovvero aumento del volume della ghiandola mammaria oppure calo del desiderio sessuale, ed anche riduzione dell’erezione e dell’eiaculazione).

Molti pazienti con sintomi urinari legati all’ingrossamento prostatico possono presentare associati anche disturbi dell’erezione. In questi casi, è indicato l’utilizzo dei farmaci inizialmente sviluppati per il deficit erettile e che – a dosaggi ridotti, utilizzati in cronico – permettono di ottenere anche un significativo miglioramento dei sintomi urinari. È infatti ampiamente riconosciuto dalla letteratura che, l’assunzione giornaliera degli inibitori della forfodiesterasi di tipo 5 (tadalafil 5 mg) produca un effetto rilassante a livello del collo vescicale per certi versi assimilabile a quello già descritto per la categoria dei farmaci alfa litici. In questo caso devono sempre essere verificate in via preliminare eventuali controindicazioni che il paziente potrebbe avere nei confronti di questa scelta terapeutica.

Esistono infine delle situazioni particolari in cui l’ostruzione cronica dovuta all’IPB abbia comportato un danno persistente a livello vescicale. In questi casi l’utilizzo dei farmaci come i beta 3 agonisti o gli anti muscarinici possono permettere di trattare sintomi come la pollachiuria, la nicturia e l’eventuale incontinenza associata. Sono farmaci che devono essere prescritti dallo specialista e che richiedono un accurato monitoraggio nel tempo per il rischio di effetti collaterali.

A metà strada tra le terapie mediche ed i trattamenti chirurgici, negli ultimi anni si sono affacciate le nuove tecniche chirurgiche mini invasive. Queste innovative tecnologie permettono di mantenere inalterata la sfera sessuale, a cominciare dall’eiaculazione, pur garantendo una riduzione dei sintomi urinari accettabile, anche se minore rispetto a quella della chirurgia tradizionale. Queste tecniche possono essere eseguite anche in anestesia locale o locoregionale, spesso anche in un setting ambulatoriale, ovvero, senza la necessità di entrare in sala operatoria. In molti casi, i trattamenti mini-invasivi si possono effettuare anche in pazienti sono anticoagulanti, senza la necessità di interrompere questo tipo di trattamento.
Si distinguono 2 gruppi distinti di approcci mini-invasivi: le tecniche ablative (REZUM, TPLA), in cui il tessuto prostatico viene demolito seppur in misura minore rispetto ai trattamenti convenzionali. Le tecniche non ablative (UROLIFT, i-TIND) in cui il tessuto prostatico viene compresso, ma non rimosso. Nel primo caso, sarà possibile riscontrare una riduzione finale del volume della ghiandola prostatica, mentre nel secondo caso, la ghiandola si presenterà di dimensioni identiche, ma con una maggior apertura dell’uretra intraprostatica.
L’assenza del dolore peri e postoperatorio, il recupero rapido dopo l’intervento, la possibilità di effettuare questi trattamenti in modalità ambulatoriale, senza ricorrere alla sala operatoria ed all’anestesia, oltre alla preservazione completa della sfera sessuale sono i principali punti di forza di queste tecnologie. La severità dei sintomi urinari, la morfologia della ghiandola, le condizioni generali del paziente, e la sua motivazione a mantenere l’eiaculazione sono i fattori che orientano nella scelta di queste nuove metodiche.