Chirurgia dell'iperplasia prostatica
benigna
Procedure chirurgiche standard:
TURP, HoLEP, Green Light, RASP
L'iperplasia prostatica benigna sintomatica refrattaria al trattamento farmacologico richiede un intervento chirurgico disostruttivo. Esistono oggi quattro procedure endoscopiche e robotiche di riferimento, con caratteristiche distinte in termini di indicazione, tecnologia e profilo di recupero. La scelta tra di esse si basa sulle dimensioni della ghiandola, sulle condizioni cliniche del paziente e sull'esperienza del chirurgo.
Quando si indica la chirurgia per l'iperplasia prostatica benigna
L'iperplasia prostatica benigna (IPB) è la patologia urologica più frequente nell'uomo dopo i 50 anni. Nella maggior parte dei casi è gestita con terapia farmacologica (alfa-litici, inibitori della 5-alfa-reduttasi, anticolinergici, inibitori della 5-fosfo-diesterasi). Quando la risposta al trattamento medico è insufficiente o compaiono complicanze ostruttive, il trattamento chirurgico diventa indicato.
Le indicazioni assolute alla chirurgia includono la ritenzione urinaria acuta recidivante, l'insufficienza renale ostruttiva, le infezioni urinarie ricorrenti da ristagno, la macroematuria ricorrente da IPB e la presenza di calcoli vescicali secondari all'ostruzione. Le indicazioni relative comprendono la sintomatologia del basso tratto urinario (LUTS) di grado moderato-severo con qualità di vita compromessa, non controllata dalla terapia farmacologica ottimizzata.
TURP bipolare (B-TURP)
Resezione transuretrale di prostata con energia bipolare
La resezione transuretrale di prostata bipolare è l'evoluzione tecnologica della TURP monopolare classica, intervento endoscopico che per decenni ha rappresentato il gold standard nel trattamento chirurgico dell'IPB. Nella tecnica bipolare, la corrente elettrica scorre tra due elettrodi posizionati sullo stesso strumento in soluzione salina fisiologica, eliminando il rischio di sindrome da resezione (iponatriemia da assorbimento di liquido ipotonico, TURP Syndrome) che caratterizzava la TURP monopolare.
L'intervento prevede l'introduzione attraverso l'uretra di un resettoscopio dotato di telecamera ad alta definizione e di un'ansa di resezione bipolare. Il tessuto adenomatoso viene resecato in frustoli sistematicamente fino alla capsula prostatica, ripristinando il canale uretrale.
Indicazioni cliniche
- Prostata di volume <80 ml
- LUTS moderati-severi refrattari alla terapia medica o ai trattamenti mini-invasivi
- Ritenzione urinaria acuta recidivante
- Calcoli vescicali secondari all'IPB
Fasi principali dell'intervento
- Introduzione del resettoscopio in anestesia
- Orientamento anatomico (collicolo, collo vescicale)
- Resezione sistematica dei lobi prostatici
- Emostasi bipolare dei vasi sanguinanti
- Aspirazione frustoli e posizionamento catetere a 3 vie
Risultati attesi e qualità funzionale
La B-TURP garantisce un miglioramento significativo del flusso urinario massimale (Qmax) e del punteggio sintomatologico (IPSS) in oltre il 90% dei pazienti. Il miglioramento del residuo post-minzionale è documentato nella maggior parte dei casi già nelle prime settimane post-operatorie.
La tecnica bipolare comporta un rischio di eiaculazione retrograda o di aneiaculazione, nella maggior parte dei casi trattati. Il rischio di incontinenza urinaria permanente è inferiore all'1% in mani esperte.
HoLEP
Holmium Laser Enucleation of the Prostate
L'enucleazione prostatica con laser ad olmio (HoLEP) è oggi considerata dalla comunità urologica internazionale la procedura endoscopica di riferimento per il trattamento dell'IPB, in particolare per prostate di grandi dimensioni. Diversamente dalla TURP, che reseca il tessuto in piccoli frustoli, la HoLEP permette di enucleare l'intero adenoma prostatico lungo il piano pseudocapsulare, replicando in via endoscopica il principio dell'adenomectomia aperta (ovvero con l'incisione sulla pancia).
La procedura viene condotta per via endoscopica mediante una fibra laser ad olmio (lunghezza d'onda 2140 nm), che consente sia la dissezione dei piani anatomici che l'emostasi simultanea dei vasi sanguinanti. L'adenoma enucleato viene spinto in vescica e successivamente frammentato e aspirato con un morcellatore intravescicale.
Indicazioni cliniche
- Prostate di qualsiasi volume, incluse quelle >100 ml
- Pazienti in terapia anticoagulante (basso rischio emorragico)
- LUTS severi con ostruzione documentata
- Ritenzione urinaria cronica con residuo significativo
- Fallimento o inadeguatezza di precedenti trattamenti endoscopici
Fasi principali dell'intervento
- Introduzione dell'endoscopio e identificazione dei piani anatomici
- Incisioni laser a ore 5, 7 e 12 per separare i lobi
- Enucleazione del lobo mediano, poi dei lobi laterali
- Spinta dell'adenoma in vescica (morcellazione)
- Emostasi finale e posizionamento catetere
Vantaggi clinici rispetto alla TURP
La HoLEP garantisce una rimozione completa del tessuto adenomatoso, indipendente dal volume prostatico. I dati della letteratura documentano tassi di reintervento a lungo termine significativamente inferiori rispetto alla TURP, per la completezza dell'enucleazione. Il sanguinamento post-operatorio è ridotto grazie all'emostasi mediante laser ed allo sviluppo del piano anatomico meno vascolarizzato, consentendo la rimozione del catetere in 48–72 ore.
Le complicanze funzionali sono sovrapponibili alla TURP: eiaculazione retrograda nel 70–85% dei casi, incontinenza da stress transitoria nel 10–20% dei pazienti nelle prime settimane, con recupero nella quasi totalità entro 3–6 mesi. L'incontinenza permanente è rara (<2%).
Green Light Laser
Fotovaporizzazione prostatica con KTP/XPS 180W
Il Green Light Laser — nelle versioni KTP (potassio titanil fosfato) e XPS a 180 W — è un sistema di fotovaporizzazione che utilizza una lunghezza d'onda di 532 nm, selettivamente assorbita dall'emoglobina e dalla mioglobina del tessuto prostatico. L'energia laser converte il tessuto ghiandolare in vapore acqueo con effetto di vaporizzazione immediata, determinando una cavità uretrale analoga a quella ottenuta con la resezione.
La procedura viene eseguita per via endoscopica mediante cistoscopio con fibra laterofiring. Il tessuto vaporizzato non produce frustoli da raccogliere; l'emostasi è contestuale alla vaporizzazione per l'effetto termico sulle pareti vasali. Questo rende la tecnica particolarmente adatta ai pazienti con elevato rischio emorragico.
Indicazioni elettive
- Pazienti in terapia anticoagulante o antiaggregante non sospendibile
- Coagulopatie congenite o acquisite
- Alto rischio anestesiologico (ASA III–IV)
- Prostate di volume 30–100 ml
- Preferenza per degenza molto breve o day surgery
Fasi principali dell'intervento
- Introduzione cistoscopio con fibra laser Side-firing
- Orientamento anatomico e impostazione parametri laser
- Vaporizzazione sistematica dei lobi prostatici
- Controllo emostasi contestuale alla vaporizzazione
- Posizionamento catetere (rimosso in 0–24 ore)
Profilo di sicurezza e risultati funzionali
Il Green Light Laser offre un profilo emorragico nettamente superiore alla TURP e sovrapponibile alla HoLEP, con un rischio di trasfusione inferiore all'1% anche in pazienti anticoagulati. La rimozione del catetere può avvenire nelle prime 24 ore, con possibilità di dimissione in day surgery in casi selezionati.
Il principale limite rispetto alla HoLEP è l'assenza di tessuto istologico da analizzare, in quanto il parenchima viene vaporizzato e non raccolto. In caso di sospetto di carcinoma prostatico non ancora diagnosticato, questo aspetto deve essere considerato nella pianificazione terapeutica.
RASP
Robot-Assisted Simple Prostatectomy
La RASP (Robot-Assisted Simple Prostatectomy) è l'equivalente robotico dell'adenomectomia prostatica aperta tradizionale (tecniche di Millin o Freyer), eseguita con il sistema Da Vinci attraverso accessi laparoscopici mini-invasivi. L'intervento prevede la rimozione dell'adenoma prostatico attraverso una capsulotomia o una cistotomia, senza asportare la capsula prostatica — a differenza della prostatectomia radicale, che rimuove l'intera ghiandola insieme alle vescicole seminali.
La RASP è indicata quando le dimensioni della prostata (tipicamente superiori a 150 ml) rendono tecnicamente difficile o rischiosa una procedura endoscopica, sia per i tempi operatori eccessivi che per il rischio emorragico. La piattaforma robotica consente di eseguire la dissezione dell'adenoma con precisione superiore alla chirurgia aperta convenzionale, riducendo la perdita di sangue e la degenza ospedaliera.
Indicazioni cliniche
- Prostata di volume >80–100 ml non trattabile endoscopicamente
- Adenoma con lobo mediano molto prominente
- Presenza di calcoli vescicali voluminosi associati
- Diverticoli vescicali da trattare contestualmente
- Fallimento di precedenti procedure endoscopiche
Fasi principali dell'intervento
- Posizionamento e docking del robot (5–6 trocars)
- Accesso alla vescica (cistotomia) o alla capsula (Millin)
- Enucleazione robotica dell'adenoma
- Emostasi del letto adenomatoso e chiusura
- Posizionamento catetere a 3 vie, eventuale drenaggio
Confronto con l'adenomectomia aperta tradizionale
La RASP replica i risultati oncologici e funzionali dell'adenomectomia aperta mantenendo i vantaggi della chirurgia robotica: perdita di sangue significativamente ridotta (<300 ml vs 500–800 ml della chirurgia aperta), degenza più breve (2–4 giorni vs 5–7 giorni), cicatrici minime, minore dolore post-operatorio e recupero più rapido. I risultati funzionali a lungo termine — miglioramento del Qmax e dell'IPSS — sono equivalenti.
La RASP preserva la funzione erettile in quanto non prevede la dissezione dei fasci neurovascolari. Il rischio di eiaculazione retrograda è presente (60–75%), come per tutte le procedure di desostruzione prostatica. L'incontinenza urinaria permanente è rara.
Le quattro procedure a confronto
La scelta della tecnica ottimale è determinata da volume prostatico, profilo di rischio del paziente, disponibilità tecnologica del centro e obiettivi funzionali del trattamento.
| Parametro | B-TURP | HoLEP | Green Light | RASP |
|---|---|---|---|---|
| Volume prostatico ideale | <80 ml | 80-150 ml | 30–100 ml | >150 ml |
| Tipo di accesso | Endoscopico transuretrale | Endoscopico transuretrale | Endoscopico transuretrale | Robotico laparoscopico |
| Rischio emorragico | Basso–moderato | Basso | Molto basso | Basso (vs aperta) |
| Paziente anticoagulato | Con cautela | Con cautela | Elettivo | Con cautela |
| Completezza rimozione | Buona | Ottimale | Buona | Ottimale |
| Campione istologico | Sì | Sì | No (vaporizzazione) | Sì |
| Degenza ospedaliera | 2–3 giorni | 2–3 giorni | 1 giorno | 2–4 giorni |
| Rimozione catetere | 2–3 giorni | 2–3 giorni | 1 giorno | 5–7 giorni |
| Preservazione eiaculazione | No (retrograda ~70%) | No (retrograda ~80%) | No (retrograda ~65%) | No (retrograda ~70%) |
| Curva di apprendimento | Moderata | Elevata (50-70 proc.) | Moderata | Alta (chirurgia robotica) |
Tutti i dati sono indicativi e riferiti a casistiche di centri ad alto volume. I risultati individuali dipendono dalle caratteristiche del paziente e dall'esperienza del chirurgo.
FAQ
Prof. Mauro Gacci
Il Professor Mauro Gacci è Professore Associato di Urologia presso l'Università degli Studi di Firenze e Dirigente Medico presso l'AOU Careggi. L'iperplasia prostatica benigna rappresenta uno degli ambiti principali della sua attività clinica e di ricerca: ha eseguito oltre 3.500 interventi per IPB includendo tutte le principali tecniche endoscopiche e robotiche (HoLEP, Green Light, B-TURP, RASP).
L'AOU Careggi è da oltre tre anni al primo posto in Italia per volume di interventi per IPB, come documentato dalla classifica nazionale AGENAS. Dal 2014 il Prof. Gacci fa parte del panel internazionale incaricato di redigere le linee guida europee di urologia (EAU) sull'iperplasia prostatica benigna, il documento di riferimento della disciplina. Ha vinto più di 10 premi e riconoscimenti internazionali per le sue ricerche su questa patologia.
Richiedere una visita urologica specialistica
Per valutare la sintomatologia, discutere le opzioni terapeutiche e individuare la procedura più adatta alla propria situazione clinica.
Prenota una visita