Trattamento della calcolosi urinaria
URS · RIRS · PCNL · ESWL
La calcolosi urinaria è una delle patologie urologiche più frequenti, con una prevalenza del 10–12% nella popolazione adulta e un tasso di recidiva a 5 anni superiore al 50%. Quando il calcolo non è espellibile spontaneamente o determina ostruzione, infezione o dolore refrattario, il trattamento interventistico è indicato. Esistono oggi diverse procedure di riferimento — endoscopia rigida, endoscopia flessibile, litotrissia extracorporea e chirurgia percutanea — con indicazioni differenti in funzione della sede, delle dimensioni, della composizione e della complessità del calcolo.
Quando è indicato il trattamento interventistico della calcolosi urinaria
La gestione della calcolosi urinaria prevede un primo approccio conservativo per i calcoli di piccole dimensioni (<6 mm), con terapia espulsiva medica (alfa-litici) e idratazione adeguata, che consente l'espulsione spontanea nel 70–80% dei casi. Quando questo approccio fallisce, o quando le caratteristiche del calcolo o la clinica del paziente lo richiedono, il trattamento interventistico diventa necessario.
Le indicazioni assolute includono: calcolo con ostruzione completa, pionefrosi o urosepsi da ostruzione, dolore refrattario alla terapia analgesica, insufficienza renale da ostruzione bilaterale o su rene unico, calcolo non suscettibile di espulsione spontanea per sede o dimensioni. In questi scenari, la scelta tra le procedure disponibili — URS, RIRS, PCNL ed ESWL — dipende da sede anatomica del calcolo, dimensioni, durezza stimata (densità TC in Unità Hounsfield), anatomia del tratto urinario e complessità del carico litiasico.
URS — Ureteroscopia rigida
Ureteroscopy with Laser Lithotripsy
L'ureteroscopia rigida (URS) è la procedura endoscopica di riferimento per il trattamento dei calcoli dell'uretere distale e medio. Viene eseguita per via transuretrale, introducendo un ureteroscopio semi-rigido attraverso l'uretra e la vescica fino al tratto ureterale sede del calcolo, senza necessità di incisioni. Una volta localizzato il calcolo, si procede alla sua frammentazione mediante energia laser holmium (Ho:YAG), oggi considerata la sorgente di litotrissia endoscopica più efficace e sicura disponibile.
Il laser holmium agisce per meccanismo fototermico, con una lunghezza d'onda di 2140 nm assorbita quasi completamente dall'acqua dei tessuti circostanti, il che conferisce alla tecnica un profilo di sicurezza tissutale eccellente. I frammenti prodotti vengono estratti con pinza da presa o cesto (basket) oppure lasciati a espulsione spontanea se di dimensioni ridotte (<2 mm).
Indicazioni cliniche
- Calcoli ureterali distali e medi di qualsiasi dimensione
- Calcolo con ostruzione ureterale sintomatica
- Fallimento dell'ESWL o calcolo non raggiungibile in RIRS
- Calcoli di alta durezza (densità TC >1000 UH) poco responsivi all'ESWL
- Paziente con coagulopatia o in terapia anticoagulante non sospendibile
Fasi principali della procedura
- Introduzione ureteroscopio semi-rigido per via transuretrale
- Navigazione fino alla sede del calcolo con controllo fluoroscopico
- Frammentazione del calcolo con laser holmium (Ho:YAG)
- Estrazione dei frammenti principali con basket o pinza
- Posizionamento stent DJ ureterale (rimosso in 1–4 settimane)
Stent ureterale post-operatorio
Al termine della URS viene solitamente posizionato uno stent doppio J (DJ) ureterale, un tutore interno che mantiene la pervietà dell'uretere durante la fase di guarigione della mucosa e favorisce il passaggio spontaneo dei microframmenti residui. Lo stent viene rimosso in cistoscopia dopo 1–4 settimane, in funzione delle condizioni anatomiche riscontrate e dell'entità del trauma ureterale.
La presenza dello stent può essere associata a sintomi irritativi urinari (urgenza, pollachiuria, fastidio lombare da reflusso) nel periodo di permanenza. Questi sintomi sono attesi e gestibili con terapia sintomatica.
Stone-free rate elevato
Tassi di stone-free in singola sessione del 90–97% per i calcoli ureterali, superiori all'ESWL in qualsiasi sede.
Analisi del calcolo
Il materiale calcoloso estratto viene inviato all'analisi cristallografica, fondamentale per la prevenzione metabolica delle recidive.
Day surgery
La procedura può essere eseguita in regime di day surgery. Il paziente rientra a domicilio nelle ore successive all'intervento.
RIRS — Ureteroscopia flessibile retrograda
Retrograde Intrarenal Surgery
La chirurgia endoscopica retrograda intracaliceale (RIRS) utilizza un ureteroscopio flessibile di piccolo calibro (Fr 7.5–9.5) che, grazie alla sua articolazione distale a 270°, consente di raggiungere qualsiasi calice renale per via retrograda transuretrale. È la procedura di riferimento per il trattamento dei calcoli renali di dimensioni inferiori a 20 mm e dei calcoli dell'uretere prossimale non trattabili con URS rigida.
La frammentazione avviene con fibra laser holmium (Ho:YAG) o, con la tecnologia di più recente introduzione, con laser thulium in fibra (TFL — Thulium Fiber Laser), che offre una densità di potenza superiore e una polverizzazione del calcolo più efficiente, riducendo il rischio di migrazione dei frammenti. La tecnica di dusting — riduzione del calcolo in polvere di dimensioni inferiori a 0,5 mm espellibile spontaneamente — consente in molti casi di evitare la necessità di estrazione attiva dei frammenti.
Indicazioni cliniche
- Calcoli renali di dimensioni <20 mm
- Calcoli renali >20 mm selezionati, in alternativa alla PCNL
- Calcoli caliceali inferiori (sede sfavorevole per ESWL)
- Calcoli in rene a ferro di cavallo o con anomalie anatomiche
- Calcoli di alta durezza (cistina, ossalato di calcio monoidrato)
- Pazienti con BMI elevato o disturbi della coagulazione
Fasi principali della procedura
- Posizionamento guaina di accesso ureterorenale (UAS) come condotto di lavoro
- Introduzione ureteroscopio flessibile fino al calice sede del calcolo
- Frammentazione laser con tecnica di dusting o fragmentation+basketing
- Estrazione dei frammenti principali con microcestello (se tecnica di frammentazione)
- Posizionamento stent DJ ureterale a fine procedura
Evoluzione tecnologica: il laser thulium in fibra (TFL)
L'introduzione del TFL (Thulium Fiber Laser) ha rappresentato un avanzamento significativo nella RIRS. Rispetto al laser holmium pulsato, il TFL produce un'emissione continua con energia per impulso inferiore ma frequenza di ripetizione molto più elevata, consentendo una polverizzazione più uniforme ed efficiente del calcolo. Il profilo d'assorbimento nell'acqua è superiore, con conseguente riduzione del rischio di danno alla mucosa uroterale circostante.
I centri di riferimento che dispongono di TFL documentano tassi di stone-free superiori al 90% per calcoli fino a 15 mm, con tempi di procedura mediamente ridotti rispetto al Ho:YAG convenzionale.
Accesso a tutti i calici
L'articolazione a 270° dell'ureteroscopio flessibile raggiunge qualsiasi sede intrarenale, inclusi i calici inferiori più declivi.
Tecnica di dusting
La polverizzazione del calcolo in frammenti <0,5 mm consente l'espulsione spontanea senza estrazione, riducendo i tempi procedurali.
Nessun sanguinamento renale
A differenza della PCNL, la RIRS non richiede accesso percutaneo al rene. Il rischio emorragico renale è minimo.
Recupero post-procedurale
PCNL — Nefrolitotomia percutanea
Percutaneous Nephrolithotomy
La nefrolitotomia percutanea (PCNL) è la procedura di riferimento per il trattamento dei calcoli renali di grandi dimensioni, in particolare superiori a 20 mm, e dei calcoli complessi o coralliformi. A differenza di URS e RIRS, che raggiungono il rene risalendo le vie urinarie naturali, la PCNL crea un accesso diretto al sistema pielocaliceale attraverso una piccola incisione cutanea nel fianco. Questo consente di utilizzare strumenti di calibro maggiore e di rimuovere rapidamente un elevato volume di materiale litiasico.
L'accesso al rene viene pianificato sulla base dell'imaging preoperatorio ed eseguito sotto guida ecografica e/o fluoroscopica. Dopo la puntura del calice prescelto, il tramite viene dilatato e si introduce un nefroscopio attraverso il quale il calcolo viene frammentato con energia balistica, ultrasonica o laser e i frammenti vengono rimossi direttamente. Al termine della procedura può essere lasciato un drenaggio nefrostomico e/o uno stent ureterale; nei casi non complicati è possibile eseguire una PCNL tubeless, senza nefrostomia.
Indicazioni cliniche
- Calcoli renali >20 mm: trattamento di prima scelta
- Calcoli coralliformi parziali o completi
- Elevato carico litiasico o calcoli multipli complessi
- Calcoli del polo inferiore quando è richiesto un elevato tasso di stone-free
- Calcoli duri o resistenti a ESWL e trattamento retrogrado
- Fallimento di RIRS/ESWL o anatomia sfavorevole all'accesso retrogrado
Fasi principali della procedura
- Pianificazione TC e identificazione del calice più sicuro per l'accesso
- Puntura percutanea del sistema pielocaliceale sotto guida imaging
- Dilatazione controllata del tramite e introduzione del nefroscopio
- Frammentazione e aspirazione/estrazione diretta dei frammenti
- Controllo finale e posizionamento selettivo di nefrostomia e/o stent DJ
PCNL standard, mini-PCNL e approccio tubeless
La PCNL comprende oggi diverse varianti tecniche. La PCNL standard utilizza un tramite di calibro maggiore ed è particolarmente efficace quando il carico litiasico è elevato. Le tecniche miniaturizzate (mini-PCNL) impiegano strumenti e tramiti di diametro ridotto con l'obiettivo di limitare il trauma parenchimale e il sanguinamento, mantenendo un'elevata efficacia nei calcoli selezionati. La scelta del calibro dipende dalle dimensioni e dalla distribuzione dei calcoli, dall'anatomia renale e dall'esperienza del centro.
Nei casi non complicati, al termine dell'intervento può essere evitato il drenaggio nefrostomico esterno (PCNL tubeless) e, in pazienti selezionati, anche lo stent ureterale. Questa strategia può ridurre il dolore postoperatorio e favorire una dimissione più rapida, ma viene adottata solo quando il controllo endoscopico finale, l'emostasi e il drenaggio urinario sono soddisfacenti.
Ideale per grandi calcoli
È la procedura di prima scelta per calcoli renali superiori a 2 cm e per la maggior parte dei calcoli coralliformi.
Elevata efficacia
L'accesso diretto al rene consente di trattare un elevato carico litiasico e di massimizzare la probabilità di stone-free in una singola procedura.
Rimozione diretta
I frammenti vengono estratti e possono essere inviati all'analisi della composizione, utile per impostare la prevenzione metabolica delle recidive.
Recupero post-procedurale
ESWL
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
La litotrissia extracorporea ad onde d'urto (ESWL) è l'unica procedura per la calcolosi urinaria che non richiede alcun accesso endoscopico né incisioni. Onde d'urto acustiche ad alta energia vengono generate all'esterno del corpo e focalizzate sul calcolo con guida radiologica o ecografica, determinandone la frammentazione progressiva. I frammenti prodotti vengono poi espulsi spontaneamente con le urine nell'arco di giorni o settimane.
La procedura viene eseguita in regime ambulatoriale, in anestesia locale o con sedazione leggera a seconda della sensibilità del paziente. Ogni sessione eroga 1.500–3.000 impulsi sonori focalizzati sul calcolo. In funzione delle dimensioni e della durezza del calcolo, può essere necessario ripetere il trattamento in più sessioni (generalmente 2–3) a distanza di 1–2 settimane.
Indicazioni cliniche ottimali
- Calcoli renali pelvi-caliceali <10–15 mm
- Calcoli di media durezza (densità TC <1000 UH)
- Calcoli renali in sede favorevole (pelvi, calici superiori e medi)
- Calcoli ureterali prossimali <10 mm
- Pazienti che non possono sottoporsi ad anestesia generale o spinale
- Prima scelta nei calcoli di piccole dimensioni con anatomia favorevole
Controindicazioni
- Gravidanza (controindicazione assoluta)
- Terapia anticoagulante non sospendibile
- Pacemaker cardiaco (valutazione caso per caso)
- Calcoli di cistina o ossalato di calcio monoidrato (alta durezza)
- Aneurisma dell'aorta addominale in sede di centraggio
- Ostruzione ureterale distale al calcolo (impedisce l'espulsione)
Fattori predittivi di successo
Il tasso di stone-free dell'ESWL è significativamente influenzato da variabili pre-procedurali quantificabili. La densità del calcolo alla TC senza mezzo di contrasto (espressa in Unità Hounsfield) è il fattore predittivo più importante: calcoli con densità inferiore a 800–1000 UH rispondono in modo soddisfacente, mentre quelli con densità superiore a 1200 UH sono notoriamente resistenti alle onde d'urto e richiedono la litotrissia endoscopica. La distanza pelle-calcolo (skin-to-stone distance), il BMI del paziente e la sede caliceale influenzano ulteriormente l'efficacia.
Nessun accesso endoscopico
L'ESWL è l'unica procedura completamente non invasiva. Non richiede introduzione di strumenti, incisioni né cateterismo.
Ambulatoriale senza anestesia
Eseguibile senza anestesia generale o spinale. Il paziente torna a casa autonomamente dopo la seduta.
Ripetibile
In caso di frammentazione parziale, l'ESWL può essere ripetuta in sessioni successive senza rischi aggiuntivi cumulativi significativi.
Gestione post-procedurale
Dopo l'ESWL il paziente è incoraggiato a mantenere un'elevata idratazione (2–3 L/die) per favorire l'espulsione dei frammenti. È normale la comparsa di ematuria macroscopica transitoria nelle prime 24–48 ore. Il dolore da passaggio dei frammenti (colica da renella) può manifestarsi nei giorni successivi ed è gestito con analgesici e alfa-litici.
La verifica dell'efficacia avviene con imaging (Rx diretto delle vie urinarie o ecografia) a 4–6 settimane dalla procedura. In caso di frammenti residui significativi, si valuta la necessità di una seconda sessione o il passaggio a una procedura endoscopica.
URS, RIRS, PCNL ed ESWL a confronto
La selezione della procedura dipende da sede anatomica, dimensioni e densità del calcolo, anatomia del tratto urinario e condizioni cliniche del paziente.
| Parametro | URS (semi-rigida) | RIRS (flessibile) | PCNL | ESWL |
|---|---|---|---|---|
| Sede ideale | Uretere distale e medio | Rene, uretere prossimale | Rene, calcoli grandi/complessi | Rene (pelvi, calici sup/med) |
| Dimensioni calcolo | Qualsiasi (uretere) | <20 mm (ideale <15 mm) | >20 mm (prima scelta) | <10–15 mm (ottimale) |
| Stone-free rate (singola sessione) | 90–97% | 80–95% | Elevato, soprattutto per grandi calcoli | 60–85% |
| Invasività | Endoscopica transuretrale | Endoscopica transuretrale | Percutanea mini-invasiva | Non invasiva |
| Anestesia richiesta | Spinale o generale | Spinale o generale | Generale | Non necessaria |
| Calcoli di alta durezza (>1000 UH) | Efficace | Efficace | Efficace | Non indicata |
| Calice inferiore renale | Non applicabile (rigida) | Ottimale | Molto efficace | Tassi ridotti (50–60%) |
| Analisi del calcolo | Sì (estrazione) | Sì (estrazione o dusting) | Sì (estrazione diretta) | Non affidabile |
| Stent DJ post-procedurale | Sì (1–4 settimane) | Sì (1–4 settimane) | Selettivo; possibile tubeless | Non necessario |
| Degenza ospedaliera | Day surgery | Day surgery / 1 notte | 2–5 notti | Ambulatoriale |
| Gravidanza | Valutazione individuale | Valutazione individuale | Non procedura elettiva | Controindicata |
| Ruolo secondo linee guida EAU | Indicata per calcoli ureterali, non come URS rigida renale | Prima scelta nei calcoli renali selezionati <20 mm | Prima scelta per calcoli renali >20 mm | Opzione nei calcoli renali <20 mm con fattori favorevoli |
UH: Unità Hounsfield. EAU: European Association of Urology. I tassi di stone-free si riferiscono a casistiche di centri ad alto volume. COM: ossalato di calcio monoidrato.
FAQ
Prof. Mauro Gacci
Il Professor Mauro Gacci è Professore Associato di Urologia presso l'Università degli Studi di Firenze e Dirigente Medico presso l'AOU Careggi. Il trattamento della calcolosi urinaria è parte integrante della sua attività clinica, con esperienza diretta nelle procedure endoscopiche (URS, RIRS con laser holmium e thulium) e nella gestione multidisciplinare della calcolosi recidivante.
Il centro urologico di AOU Careggi dispone di tecnologia di ultima generazione per il trattamento endoscopico dei calcoli, inclusi ureteroscopi flessibili monouso di nuova generazione e sorgenti laser thulium in fibra (TFL). Il percorso di follow-up metabolico per la prevenzione delle recidive è gestito in collaborazione con la nefrologia e la dietologia clinica.
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